Signos vitales

Frecuencia cardiaca: 77 latidos por minuto

Temperatura corporal: 37 ºC

Tensión arterial:115/66 mmHg

PAM:81

Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.

Somatometría

Peso: 80

Talla: 1.83

IMC: 23.8

EXPLORACIÓN FÍSICA

Piel de color aperlada, sonrosada, con buena turgencia sin indicios de deshidratación, de textura suabe, con presencia de lesiones debido a los impactos por arma de fuego.

Cabello grueso de textura suave, de color negro y corto, no presenta alopecia, ni ningún tipo de infecciones o pediculosis.

Uñas simétricas en ambas manos y pies, de forma curva, color rosado, con presencia de lúnula, con presencia de líneas de Beau, sin presencia de hongos, ni dermatitis atópica.

Cráneo normocefálico observa herida penetrante en región frontal de lado derecho de aproximadamente 1 cm de diámetro mayor de bordes irregulares abarcando planos profundos sin presencia de hemorragia activa, con presencia de apósito con gasa estéril y Tegaderm, se observa herida en región temporal de lado izquierdo de aproximadamente 1 cm de diámetro mayor de bordes irregulares abarcando planos profundos sin presencia de hemorragia activa con presencia de apósito con gasa y Tegaderm.

Edema orbitario bilateral de aproximadamente 1.5 cm, pupila derecha midriática de aproximadamente cm de diámetro, con respuesta mínima al reflejo fotomotor directo, sin respuesta al reflejo fotomotor consensual, presenta quemosis e hiposfagma en dicho globo ocular, pupila izquierda no valorable por presentar hifema grado 3, presenta quemosis e hiposfagma en dicho globo ocular.

Mucosas en adecuada coloración e hidratación. Estructuras sin alteraciones aparentes.

Labios en reposo no competentes, resto de estructuras sin alteraciones aparentes. Con VMI.

Se observa el pabellón auricular integro y el conducto auditivo externo, sin deformidades. Se observa cerumen en ambos oídos, sin presencia de lesiones.

Presentando herida por arma de fuego cuello cilíndrico, tráquea central, se observa laceración por bala en región lateroposterior de hemicuello izquierdo. Con herida en región posterior en zona inferior de cuello.

Tórax simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, se observa entrada de bala en línea axilar anterior a nivel del 4 espacio intercostal aproximadamente, campos pulmonares bien aireados, ruidos cardiacos rítmicos.

Mamas pequeñas y simétricas, sin presencia de lesiones.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, peep 5, fio2 70 mtd.

Genitales sin alteraciones ni lesiones visibles. Con sonda Foley.

Entrada de bala en región medial de antebrazo con salida en región lateral y entrada en tercio medio de brazo sin orificio de salida, se palpa fractura de radio en tercio distal y fractura de humero en tercio medio, sin datos de sangrado activo, pulsos presentes resto de extremidades eutróficas